Wzór wniosku o raty do UFG

[Miejscowość], [data] [Imię i nazwisko] [Adres] [PESEL, jeśli jest na wezwaniu] Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny [adres do korespondencji z wezwania] Dotyczy: sprawa nr [numer sprawy z wezwania], pojazd [numer rejestracyjny], okres braku ubezpieczenia OC [od – do], wezwanie z dnia [data wezwania] WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY OPŁATY ZA BRAK UBEZPIECZENIA OC Na podstawie art. 94 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych wnoszę o rozłożenie opłaty w wysokości [kwota] zł na [liczba] równych rat miesięcznych [albo: o odroczenie terminu płatności do dnia (data)]. Uzasadnienie Nie kwestionuję obowiązku ubezpieczenia. Jednorazowa zapłata całej kwoty nie jest jednak dla mnie możliwa. [Krótko i rzeczowo: dochód netto gospodarstwa domowego (kwota) zł miesięcznie, liczba osób w gospodarstwie, stałe wydatki, inne zobowiązania.] Proponowana rata w wysokości około [kwota raty] zł miesięcznie pozwoli mi na terminową spłatę całej należności. Deklaruję terminowe regulowanie rat. Proszę o przesłanie decyzji i harmonogramu spłat na adres podany powyżej [lub e-mail: (adres)]. Z poważaniem [podpis] Załączniki: 1. Kopia wezwania z UFG 2. Zaświadczenie o dochodach / inne dokumenty o sytuacji finansowej